Artist's Note - Body dysmorphic disorder (BDD)

To the general public, plastic surgery is often regarded as a place that "makes you beautiful" or, more cynically, as a place where "the superficial desires of modern individuals are on full display." Among fellow doctors, plastic surgery is commonly seen as a field for "those who excel academically," "those who are highly meticulous," or "those who want to make a lot of money." However, a minority of doctors believe that plastic surgery carries psychiatric significance. Some people cope with stress by seeking out delicious food, some go shopping, and some go to get plastic surgery. If psychiatry treats mental illness with medication as a kind of “mental internal medicine,” then plastic surgery can be seen as “mental surgery,” treating psychological distress through operations.

The spectrum of people who visit plastic surgery clinics is diverse. On one end, there are those who are mostly satisfied with their lives but are bothered by a small aspect of their appearance and seek minor corrections. On the other end are people who have lost hope in life and seek to transform their appearance in an attempt to find a new life. In most cases, the prognosis is determined by the patient’s mindset when they come to the clinic—though there are exceptions for those who are simply unlucky.

In the first case, these patients might undergo plastic surgery once or twice in their lifetime. Simple procedures, like the now-common double eyelid surgery or facelifts to appear younger, are examples. No one undergoes these surgeries expecting their entire life to change. It’s more akin to finally buying a back scratcher to scratch that persistent itch when looking in the mirror— it’s the feeling of completing a life that felt 2% lacking. In these cases, there are few complications because both the patient’s and the surgeon’s ambitions are moderate, and even if the surgery fails, it only impacts 2% of their life. While the result might not meet expectations, it’s tolerable because they can still live with the remaining 98%. It’s frustrating, but they can move on.

However, for those seeking to change their life through plastic surgery, the outcome can be quite different. Their ambitions are much greater, leading to more extensive and frequent procedures. Surgeons, in turn, perform more radical surgeries to meet the patient’s demands. Complications from any surgery arise when foreign substances are introduced into the body, which is normally sealed by the skin barrier. When the skin is incised and the fat layer is dissected with an electric cautery, the cells, once connected hand-in-hand, are forcibly separated. After the skin is sutured, these separated cells trigger an inflammatory response as they reconnect, leaving behind scar tissue. The scarring is so significant that, when the area is reopened, it’s immediately clear that it had been operated on before. This scar tissue worsens with each incision, becoming more entangled and rigid, leading to a complication known as contracture. For example, after multiple nose surgeries, the tip of the nose may shorten, creating a pig-nose appearance. Those who undergo breast augmentation may find that their breasts harden, resembling a baseball. Plastic surgeons often describe this as the tissue becoming “like rice cake.” Repeated abdominal surgeries can lead to intestinal adhesions, which, in some cases, result in death. While contracture from plastic surgery doesn’t usually lead to death, it can cause the skin surface to become bumpy or, in severe cases, result in the skin melting, exposing the implants underneath. Once the skin begins to melt, it’s nearly impossible to restore, making treatment very difficult. In some cases, the skin and facial nerves adhere to one another, preventing facial movement. While these outcomes are rare for first-time surgery patients, they are more commonly seen in those who undergo surgery habitually.

Patients who habitually undergo plastic surgery—commonly referred to as “addicted to plastic surgery”—often suffer from psychiatric disorders that require treatment. One such disorder is body dysmorphic disorder (BDD), an excessive preoccupation with minor or nonexistent physica defects. A related mental disorder, anorexia, is well known: despite being dangerously thin, patients perceive themselves as overweight and engage in extreme dieting. BDD is more specific in that patients fixate on certain body parts, such as a crooked nose, asymmetrical eyes, one cheekbone appearing larger than the other, or uneven breasts. When these fixations interfere with daily life or lead to repeated surgeries that harm the body, the condition is diagnosed as a mental illness. BDD affects about 2% of the general population and between 3-53% of patients visiting plastic surgery clinics. Surgeons are often troubled when such patients request surgery, insisting that symmetrical features are actually asymmetrical. The surgeon, seeing no real defect, cannot deliberately create an abnormality. Textbooks clearly state that plastic surgery is contraindicated for patients with body dysmorphic disorder. Even after achieving beautiful surgical results, these patients will never be satisfied, blaming their appearance for their life’s failures. They move from clinic to clinic, undergoing multiple revisions, increasing their risk of complications. Some patients, unable to find satisfaction, become deeply distressed and commit suicide.

The most extreme example of someone seeking a new life through plastic surgery is gender reassignment surgery. In cosmetic surgeries, if a patient is dissatisfied, implants can often be removed, restoring the original appearance to some extent. However, gender reassignment surgery permanently alters the genitals, making the procedure irreversible. Many transgender individuals suffer from gender dysphoria and believe they will find happiness after surgery.

However, some find that they are still unhappy after the procedure, with some even believing they were happier in their original gender. In these cases, patients sometimes threaten the surgeon who performed the operation or, feeling hopeless, commit suicide when they realize there is no way back and no hope for happiness.

In this way, plastic surgery is deeply intertwined with psychiatry. A patient walking into a plastic surgery clinic could be a high school senior getting double eyelid surgery after their college entrance exams at the recommendation of a friend, a person suffering from body dysmorphic disorder who is convinced their symmetrical face is asymmetrical, or someone grasping at their last hope in life. While many plastic surgeons are pressed for time, focused solely on making money, and uninterested in the patient’s mental state, achieving satisfying results for both the patient and the doctor requires a thorough understanding of the patient’s needs.

일반인들에게 성형외과는 보통 “예뻐지게 하는 곳”, 혹은, 보다 냉소적으로 이야기하자면, “껍데기만 중요시하는 현대인의 욕망이 표출되는 곳”으로 여겨진다. 동료 의사들은 흔히 성형외과를 “공부 잘하는 애들이 가는 곳”, “예민한 애들이 가는 곳”, “돈 많이 벌 수 있는 곳”으로 인식한다. 그러나 소수의 의사들은 성형외과에 정신의학적 의미가 있다고 생각한다. 어떤 이들은 스트레스를 받으면 맛있는 음식을 찾고, 어떤 이들은 쇼핑을 가고, 어떤 이들은 성형을 하러 간다. 정신건강의학과가 정신적으로 아픈 사람을 약으로 치료하는 “정신 내과”라면, 성형외과는 정신적으로 힘든 사람을 수술로 치료하는 “정신 외과”로 볼 수 있는 것이다.

성형외과를 찾는 사람의 스펙트럼은 다양하다. 삶의 대부분이 만족스럽지만 얼굴의 작은 부위 하나가 신경 쓰여 조금만 손 보려는 사람부터, 인생에 희망이 없어 외모를 바꿔서라도 해서 새로운 삶을 찾으려는 사람들. 대부분의 경우 환자가 어떤 마음가짐을 가지고 성형외과에 찾아오는가에 따라 예후가 결정된다. 예외적으로 운이 나쁜 사람도 있지만.

전자의 경우에는 일생동안 성형수술을 한 두 번 정도 받고 끝내게 된다. 이제는 안 한 사람을 찾아보기 더 힘든 쌍꺼풀 수술이나, 젊어 보이기 위해 하는 리프팅 수술처럼, 간단한 것들 말이다. 새로운 인생이 펼쳐질 것을 기대하며 그런 수술을 받는 사람은 없다. 그동안 거울만 보면 가려움이 느껴지던 곳을 등긁개를 사서 드디어 긁어주는 것 같은, 2% 부족했던 것 같은 내 삶을 마침내 완성시키는 기분을 느끼기 위해서 수술을 하는 것이다. 이런 경우, 큰 부작용이 발생하는 경우는 적다. 환자의 욕심도, 수술을 하는 의사의 욕심도 적고, 실패한다 해도 인생의 2%에 불과하기 때문이다. 내 인생을 완성시킬 줄 알았던 수술의 결과가 기대 이하라면 짜증이 나긴 하지만, 나머지 98%로 살면 되니까. 기분은 나쁘지만 괜찮다. 그러나 후자의 경우, 성형으로 인생을 바꾸고자 하는 경우에는 결과가 다를 수 있다. 환자의 욕심도 크고, 수술 범위와 횟수도 많아진다. 의사도 환자의 니즈에 맞추어 급진적인 수술을 하게 된다.

모든 수술의 부작용은 피부 장벽으로 깨끗이 밀봉된 몸 속에 외부 물질이 들어가면서 발생한다. 피부를 한번 절개하고 열 소작기로 지방층을 박리하면, 손에 손을 잡고 이어져 있던 세포들이 강제로 분리된다. 피부를 봉합하면 분리됐던 세포들이 염증 반응을 일으키면서 다시 붙고 몸 속에 흉터 조직을 남긴다. 어느 정도냐면, 그 부분을 다시 열었을 때, 이전에 이미 한번 열렸던 부위임을 무조건 알 수밖에 없을 정도로 질긴 흉터이다. 이 흉터 조직은 절개를 할 때마다 점점 심하게 얼키고 설켜서, 딱딱하게 쪼그라들고 구축(contracture)이라는 부작용을 남긴다. 코수술을 받은 사람은 코끝이 점점 짧아지면서 돼지코가 되고, 유방 성형술을 받은 사람은 유방이 야구공처럼 단단해진다. 성형외과 의사들은 이를 흔히 “떡이 돼 있다”고 표현한다. 복부에 여러 번 수술을 받은 사람들은 비슷한 원리로 ‘장 유착’이 생겨서 사망하기도 한다. 성형외과 수술로 구축이 오는 경우 사망까지 가지는 않지만, 피부 표면이 울룩불룩 해지거나, 피부가 녹아서 보형물이 밖으로 드러나는 부작용이 발생할 수 있다. 이미 한번 녹은 피부를 되살리기는 불가능하기 때문에, 이런 경우에는 치료가 매우 어려워진다. 피부와 안면신경이 유착되어서 얼굴을 움직이지 못하게 되는 경우도 있다. 성형 수술을 처음 받는 사람은 아주 운이 나쁘면 이런 결과로 이어질 수 있지만, 대부분은 성형을 습관적으로 하는 환자군에서 발생한다. 성형을 습관적으로 하는 흔히 말하는 “성형 중독” 환자들은 정말로 정신과 치료를 필요로 하는 병에 걸려 있는 경우가 많다. 없거나 매우 사소한 신체적 결함에 대하여 지나치게 집착하고 염려하는 “신체이형장애 (Body dysmorphic disorder)”이다. 비슷한 정신과 질환으로 우리가 잘 알고 있는 거식증은, 남들이 보았을 때 병적으로 말랐음에도 불구하고, 거울 속 스스로를 자꾸 뚱뚱하게 여겨서 무리한 다이어트를 시도하는 병이다. 신체이형장애는 이보다 더 구체적으로, 남들이 보았을 때 아무 문제없어 보이는 외모의 어떤 부분에 자꾸 이상이 있다고 생각하는 병이다. 코가 휘었다던지, 눈이 한쪽만 올라가 있다던지, 광대가 한쪽만 크다던지, 가슴이 비대칭이라던지 – 이러한 생각들이 잠깐씩드는 정도가 아니라, 스스로를 잠식해서 일상생활을 할 수 없게 만들거나 성형수술을 여러 번 받아서 몸을 상하게 하는 정도가 되면, 병으로 진단한다. 전체 인구의 약 2%, 성형외과를 찾아오는 환자의 약 3-53%에 해당하는 이 환자들이 수술을 해달라고 찾아오면, 의사도 난감하다. 대칭인 것을 비대칭이라고 말하면서 수술을 해달라고 하는데, 의사 입장에서는 정상인 것을 일부러 비정상으로 만들어 놓을 수는 없으니 말이다. 교과서적으로도 신체이형장애 환자에게는 성형수술이 금기라고 되어 있다. 아무리 예쁘게 수술을 해 주어도 절대로 만족하지 못하고, 자신의 인생이 잘 풀리지 않는 이유가 외모 때문이라 생각하고, 병원을 옮겨 다니며 여러 번 재수술을 받으면서 부작용에 노출되기 때문이다.

정신적으로 만족이 되지 않기 때문에, 괴로워하다 자살하는 환자도 있다. 현재의 인생에 희망이 없고 성형수술로 새로운 삶을 찾으려는 가장 단적인 예는 성전환 수술이다. 미용 수술은 마음에 들지 않으면 보형물을 빼는 방법으로 어느정도 원상 복구가 가능하다. 하지만 성전환 수술은 생식기를 영구적으로 변형시키기 때문에, 수술 이후에는 절대로 돌이킬 수 없다. 성전환 수술 환자들은 타고난 성이 자기와 맞지 않아 괴로워하고, 성전환 수술을 하고 나면 행복해질 것이라 생각하고 수술대에 오른다. 그러나 막상 성전환 수술을 한 뒤에도 행복해지지 않는 경우도 있고, 원래의 성이 더 행복했다고 느끼는 경우도 많다. 이런 경우 자신을 수술한 의사를 찾아가 살해 협박을 하거나, 돌이킬 수 없는 선택에, 혹은 더 이상 행복해질 수 없는 현실에 괴로워하다 자살하는 비율이 높은 것으로 알려져 있다.

이처럼 성형은 정신의학과 크게 연관되어 있다. 성형외과 입구에 들어선 환자는, 수능이 끝나 친구 추천으로 쌍꺼풀 수술을 받으러 온 고3일 수도 있고, 대칭인 얼굴을 자꾸 비대칭이라고 생각하며 괴로워하는 신체이형장애 환자일 수도 있고, 인생의 마지막 희망을 잡으러 온 사람일 수도 있다. 많은 성형외과 의사들이 시간이 없고, 돈만 벌면 되고, 환자의 정신 상태에는 관심이 없어서 해달라는 대로 수술을 해주지만, 환자와 의사 모두 만족스러운 결과를 얻기 위해서는 환자의 니즈를 자세히 파악하는 것이 중요하다.